Przykład:
Wśród słabych stron Jasia należy wskazać przede wszystkim problem z czekaniem na swoją kolej, adekwatnym reagowaniem w sytuacjach trudnych emocjonalnie i komunikacją w grupie rówieśniczej. Uczeń ma również trudność z zapamiętywaniem bezpośrednim i wyobraźnią przestrzenną. Szczególnie jest to widoczne podczas zajęć humanistycznych, jak również na matematyce (geometria). Szybko się dekoncentruje. Do jego mocnych stron można zaliczyć sprawność fizyczną, poczucie humoru i spostrzegawczość. Zauważa szczegóły w zachowaniach innych bardziej niż pozostałe dzieci.
Należy dążyć do wyćwiczenia u chłopca umiejętności czekania we wskazanym czasie na swoją kolej. Ponadto istotne jest, aby realizował zadania jednoetapowe od początku do końca. Nauczyciel powinien wprowadzać elementy kontrolowanej dekoncentracji, np. uczeń w trakcie lekcji wstaje i siada co 15 minut.
Kolejnym elementem arkusza jest sposób dostosowania wymagań wynikających z przedmiotowych programów nauczania. Należy wskazać te wymagania, których dziecko nie jest w stanie zrealizować w sposób normatywny. Trzeba przy tym pamiętać, że poza wskazaniami przedmiotowymi nauczyciele realizują także inne zapisy z arkusza.
Nauczyciel powinien także określić warunki organizacji kształcenia oraz dostosowania przestrzeni edukacyjnej do potrzeb ucznia, czyli wszelkie „udogodnienia”, które pomogą dziecku w skupieniu uwagi, np. preferowane metody pracy i sposoby prezentowania wiedzy (pokaz, ćwiczenia praktyczne, gry dydaktyczne, projekt, stopniowanie trudności).